Ведение пациентов с COVID-19, профилактика и дигидрокверцетин

dihydroquercetin covid-19 treatment

 

Данный документ разработан и внедрен в клиническую практику в отделении пульмонологии и интенсивной терапии медицинской школы, штат Вирджиния, город Норфолк. Автор разработки и внедрения документа — Пол Марик, заведующий данным отделением, доктор медицинских наук.

Настоятельная просьба поделиться этой информацией со своими коллегами, врачами-реаниматологами, инфекционистами, пульмонологами, со средним медицинским персоналом, и ввести их в курс дела.

Также следует поделиться этим материалом с администраторами лечебно-профилактических учреждений, и сотрудниками, которые занимаются общественным здоровьем и профилактикой.

Данная информация позволит минимизировать число летальных исходов, а также число случаев тяжелого течения COVID-19, с необходимостью длительного нахождения пациентов на ИВЛ.

Данный документ еще не является официально принятым Министерством здравоохранения США, и поэтому распространяется среди сотрудников Министерства приватным образом. Однако эти рекомендации практически полностью совпадают с многочисленными европейскими.

Поэтому эти рекомендации вполне логично считать имеющими практическую силу, в том числе и для врачей, и для среднего медицинского персонала, работающего непосредственно с пациентами, в том числе в отделениях реанимации и в «красной зоне». 

Данный документ прошел экспертизу, но также неофициальную, в аналитическом центре Министерства чрезвычайных ситуаций РФ (МЧС). Специалисты эпидемиологи и врачи пришли к заключению, что информация, изложенная в данном документе — корректна, и не противоречит большинству протоколов ведения пациентов в развитых странах.

Отдельным документом приводится актуальный справочный материал о дигидрокверцетине и кверцетине: что именно выбрать врачам? Ведь оба природных флавоноида применяются в различных схемах ведения пациентов и для профилактики заражения SARS-CoV-2.

Чтобы не повторяться, сразу можно сообщить, что во всех случаях предпочтительнее пользоваться дигидрокверцетином, как наиболее сильным антиоксидантом, и, прежде всего, монокристаллическим таксифолином, как наиболее чистым, и поэтому — наиболее эффективным в борьбе с инфекцией. 

 

Протокол интенсивного лечения пациентов с covid-19 и основные подходы к профилактике

 

Информация, изложенная ниже, основана на самых современных данных, и обобщенном клиническом опыте. Можно с уверенностью сказать, что настоящий вариант лечебной схемы через неделю или две будет обновлён, но вряд ли перечень лекарственных препаратов, и прочих веществ, эффективных против коронавируса в настоящее время, будет кардинально изменён.

Скорее всего, могут быть коррекции по времени приёма того или иного средства, коррекция дозировки, изменены сочетания каких-либо лекарств, или присоединение к этому перечню новых препаратов.

Если вы хотите быть в курсе обновлений, то рекомендуем обращаться по следующим адресам:

Веб-сайт:https://www.evms.edu/covid-19/medical_information_resourses/
Короткий адрес: evms.edu/covidcare

Всем врачам, и даже самим пациентам очень важно знать, что если человек уже помещен на аппарат ИВЛ, то его шансы на успешное лечение катастрофически уменьшаются по сравнению с теми, которые могут самостоятельно дышать (находиться на спонтанном дыхании). Поэтому первостепенной задачей лечения любого варианта коронавирусной инфекции является недопущение интубации и подключение к аппарату искусственного дыхания. 

Роковой ошибкой будет считать, что аппарат ИВЛ может поддерживать дыхательную функцию, сколько нужно, и поэтому повода тревожиться нет. Ситуация свидетельствует о прямо противоположном.

Длительное нахождение на аппаратном дыхании неизбежно вызывает реанимационную болезнь, стресс от навязывания дыхательного ритма, и несовершенную оксигенацию. Гораздо эффективнее и важнее начинать применять любые схемы лечения при сохраненном самостоятельном дыхании.

Дигидрокверцетин против COVID-19

Рис. 1. Развитие и течение COVID-19 и общий подход к лечению. ИВЕРМЕКТИН и РЕМДЕСИВИР выделены знаком вопроса. Нет объективных, актуальных данных по эффективности этих препаратов.

 

 

Профилактика COVID-19

 

Данная схема может применяться не только для профилактики, но и выступать в качестве лечебной схемы при течении болезни легкой и средней степени тяжести. В настоящее время пока нет твердых доказательств для оценки эффективности данной схемы, полученных способами медицинской статистики. Но, по многочисленным свидетельствам врачей из разных стран, данная схема работает, при этом её компоненты безопасны, стоят недорого, известны, и врачам, и пациентам, и всегда находятся в широкой продаже в аптечной сети во многих странах:

  • аскорбиновая кислота дозировка 0,5 г дважды в день;
  • дигидрокверцетин, желательно монокристаллический, наиболее эффективный в дозировке 0,25-0,5 г, дважды в день. В отсутствие монокристаллического дигидрокверцетина можно применять другие препараты. В самом последнем случае можно применять и кверцетин, как наименее активный;
  • препараты цинка: пиколинат, ацетат или глюконат. Лучше всего пастилки с повышенным содержанием цинка, в дозировке от 75 до 100 мг в день. Рекомендуемый курс 1 месяц, затем доза уменьшается вдвое;
  • синтетический аналог гормона мелатонина, который регулирует циркадные ритмы сна и бодрствования, например, Мелаксен. Дозировка 0,3 мг, с последующим увеличением дозы до 2 мг на ночь.
  • витамин D3, дозировка от 1000 до 4000 единиц в сутки.

 

Пациенты с коронавирусной инфекцией легкой формы, лечащиеся на дому

 

Часть схемы остаётся неизменной, но к ней прибавляются некоторые дополнительные лекарственные препараты. Ниже приведена схема лечения пациентов с легкой формой коронавирусной инфекции, которая протекает так же, как обычная ОРВИ с легкими симптомами, которая подтверждена тестами:

  • аскорбиновая кислота дозировка 0,5 г дважды в день;
  • дигидрокверцетин, монокристаллический, в дозировке 0,25-0,5 г, дважды в день;
  • препараты цинка в дозировке от 75 до 100 мг в день;
  • витамин D3, дозировка от 1 до 4000 единиц в сутки;
  • мелатонин, 6-12 мг перед сном;
  • АСК (ацетилсалициловая кислота, Аспирин) 100-325 мг ежедневно;
  • гидроксихлорохин, в первый день по 400 мг утром и вечером, затем дозировка снижается вдвое: 200 мг дважды в день на протяжении 4 дней;

 

При умеренно выраженных симптомах, без признаков дыхательной недостаточности, а также при прогрессировании инфекции

 

Схема несколько видоизменена:

  • аскорбиновая кислота четыре раза в сутки, через 6 часов;
  • дигидрокверцетин, желательно монокристаллический, от 250 до 500 мг 2 раза в день;
  • препараты цинка от 75 до 100 мг ежедневно;
  • мелатонин и его синтетические аналоги от 6 до 12 мг вечером перед сном, (оптимальную дозу до сих пор установить не удалось);
  • холекальциферол (витамин D3), в дозировке от 1000 до 4000 единиц в сутки;
  • эноксапарин 60 мг ежедневно. Низкомолекулярные фракции гепарина следует вводить для профилактики тромбозов, ведущих к ухудшению кровотока в малом круге кровообращения;
  • кортикостероидные гормоны: метилпреднизолон или его аналоги по 40 мг ежедневно, увеличение дозировки каждые 12 часов при нарастании симптоматики, ориентиром должно служить нарастание С-реактивного белка в плазме крови;
  • дополнительно необходим прием гидроксихлорохина дважды в день по 300 мг, в течение первого дня. В последующие дни 200 мг 2 раза в день, курс лечения 4 дня;
  • крайне желательно назначения ремдесивира, если имеется возможность доступа к этому противовирусному препарату;
  • в случае ухудшения показатели спонтанного дыхания, снижения сатурации кислорода необходима кислородотерапия, интраназально с расходом 2 л в минуту, но не более 4 л в минуту. В случае расхода кислорода свыше 4 л/мин требуется перевод пациента в отделение интенсивной терапии, с возможностью подключения ИВЛ.
     


Терапия, направленная на снижение выраженности «цитокинового шторма».

 

Данная программа имеет целью подавить острейшую иммунную реакцию:

  • назначение метилпреднизолона в дозе 80 мг в виде разовой нагрузочной дозы, затем по 40 мг 2 раза в сутки через 12 часов, но не менее 7 суток, до выведения из отделения реанимации;
  •  витамин С, по 3 г внутривенно в сутки в течение недели, или до выписки из отделения реанимации. Обязательно следует учитывать значение постпрандиальной гликемии на фоне приёма аскорбиновой кислоты;
  • проведение полноценной антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний. В случае поступления в отделение реанимации необходимо применять низкомолекулярные декстраны гепарина, например, эноксапарин по 1 мг на килограмм массы тела каждый час, а каждые 12 часов необходимо корригировать дозу на основании показателя клиренса креатинина.

Существует альтернативный подход к антикоагулянтной терапии. Возможно назначение половинной дозы тканевого активатора плазминогена в количестве 25 мг в течение 2 часов, с последующим введением 25 мг в течение 22 часов. Доза не должна превышать 0,9 мг на килограмм массы тела.

В том случае, если по данным пульсоксиметрии падает сатурация кислорода, то это должно стать началом применения противовоспалительных препаратов, как показано на рис. 2

В том случае, если прекращение приема витамина C и кортикостероидных гормонов происходит на ранних этапах, до нормализации функции спонтанного дыхания, это может привести к эффекту «рикошета», с ухудшением клинических симптомов и показателей гемодинамики, как указано на рисунках 2 и 3.

 

covid19

Рис. 2. Сроки начала противовоспалительной терапии.

 

 

Дополнительные средства лечения инфекции

 

Мелатонин и его аналоги, в дозировке от 6 до 12 мг перед сном, а также требуются препараты, содержащие магний. Необходимо предотвращать снижение магния в плазме, поскольку гипомагниемия усиливает бурную реакцию цитокинов, и влияет на нарушение сердечного ритма, удлиняя интервал QT.

По показаниям ― Азитромицин по 0,5 г в сутки в течение первого дня, затем доза в два раза меньше, 250 мг в течение 4 дней. Назначение азитромицина позволяет включить механизм супрессии интерлейкина-6, а также ликвидировать вторичное бактериальное воспаление лёгочной ткани.

По официальным данным, необходимо применение аторвастатина в дозе от 40 до 80 мг в сутки. До сих пор эффективность не доказана на больших группах пациентов, но статины демонстрируют снижение смертности при определённом фенотипе пациентов.

В том случае, если у пациентов долго держится гриппоподобный синдром (в течение недели и дольше), то это может привести к истощению объема циркулирующей крови. Для пациентов с инфекцией COVID-19 опасна гиповолемия. Поэтому при малейших показателях, говорящих за гемоконцентрацию, изменение гематокрита, необходима осторожная регидратация при наличии дефицита жидкости.

При снижении артериального давления необходимо как можно раньше применять норадреналин. При всех возможностях необходимо стараться избегать интубации и перевода на ИВЛ.

Для этого возможно ориентироваться на следующие показатели:

  • приемлемая гипоксия должна быть никак не меньше 84% в пересчете на сатурацию кислорода;
  • необходимо корригировать лактат в венозной крови как показатель ацидоза;
  • датчик кислорода через назальную канюлю должен давать не более, чем 6 л в минуту. Если имеется высокоточная канюля, то можно проводить оксигенацию в объеме до 8 л. в минуту;
  • возможно проведение ингаляции с Флораном, или эпопростенолом;
  • младший медперсонал должен переворачивать и перемещать пациента, том числе и на живот, для облегчения спонтанного дыхания базальных отделов лёгких;
  • необходимо всячески избегать экстренных интубаций, а переводить пациентов на ИВЛ следует только в плановом порядке. При этом показателями успешной ИВЛ должны быть: самое низкое ведущее давление, а давление в конце выдоха должно быть минимально возможным;
  • назначение седативных препаратов, в минимально допустимых дозах для предотвращения самоэкстубации.

Иногда считается, что носовая канюля с высоким потоком может увеличить риск передачи вируса. Но это не доказано. При этом носовая канюля с высоким потоком более выгодна для пациента, и даже для государственных органов системы здравоохранения, чем проведение длительной искусственной вентиляции лёгких и интубаций. Эта система может использоваться у некоторых лиц, и особенно у тех, у которых есть симптомы ХОБЛ.

У пациентов с covid-19 возможно стремительное ухудшение состояния, при помещении в стационар необходимо обязательно для каждого пациента иметь в виду свободную реанимационную койку.
 

Реанимация и лечение САМ (синдрома активации макрофагов)


Реанимационные мероприятия сводятся к переливанию плазмы, назначению ингибиторов интерлейкина-6, то есть силтуксимаба и тоцилизумаба. Необходима непрерывная вено-венозная фильтрация крови, с целью поглощение цитокинов. Экстракорпоральная мембранная оксигенация показана лицам моложе 60 лет при отсутствии серьезной сопутствующей патологии.

В случае развития иммунного синдром активации макрофагов (САМ) у части пациентов увеличивается продукция интерлейкина-1 (см. рис.). Для диагностики синдрома необходим мониторинг ферритина. Его повышение свыше 4400 нг. на литр считается патогномоничным критерием. Также очень важно повышение трансаминаз печени, и СРБ.

В этой ситуации назначаются высокие дозы кортикостероидных гормонов: метилпреднизолон 120 мг 3 раза в сутки через 8 часов, не менее трёх суток. При снижении уровня ферритина, ЦРБ и трансаминаз отменяется метилпреднизолон. При этом снижение ферритина должно быть не меньше, чем 15% от первоначального. Возможно переливание плазмы, а также назначение Анакинра (рекомбинантный рецепторный антагонист интерлейкина-1 человека). Этот препарат ингибирует связывание интерлейкина с его рецептором. Лекарство может быть рассмотрено для назначения при неэффективности терапии.
 

Мониторинг


Ежедневный мониторинг пациентов с Covid-19 в отделении реанимации подразумевает следующие анализы:

  • концентрация тромбоцитов плазмы, тромбокрит;
  • уровень C-реактивного белка;
  • концентрация интерлейкина-6;
  • концентрация натрийуретического пептида;
  • тропонин;
  • ферритин плазмы;
  • нейтрофилы и лимфоциты;
  •  Д-димер;
  • магний плазмы.

 

СРБ, интерлейкин-6 и ферритин тесно связаны между собой как показатель тяжести заболевания. Обязательно необходима коагулограмма, как при поступлении, так и повторно.

Если пациент получает хлорохин, гидрохлорохин или азитромицин, то ему необходимо ежедневно контролировать интервал QT на кардиограмме, вместе с содержанием магния. Рекомендовано периодически проводить УЗИ органов грудной клетки, а также рентгенологическое исследование.

Однако стандартом остается компьютерная томография грудной клетки по показаниям для выявления специфического симптома «матового стекла». Для исключения развития тяжелой миокардиопатии требуется внимательно следить за симптомами эхокардиограммы.

После того, как пациент выписан из отделения реанимации и интенсивной терапии, ему продолжают назначать эноксапарин в средней дозе 50 мг подкожно ежедневно, мелатонин в дозе от 3 до 6 мг на ночь, витамин C по 500 мг ежедневно внутрь, а также кортикостероидные гормоны с медленной отменой, например, 40г Метипреда ежедневно.

Рис. 3. Преждевременное прекращение приема кортикостероидов и витамина С внутривенно (через 4 дня) и влияние повторного применения этой комбинации на значение концентрации СРБ.

 

Общая схема лечения COVID-19

Рис. 4.

Дигидрокверцетин / Таксифолин Байкальский

Рис. 5. Подтипы (фенотипы) инфекции COVID-19

 

COVID-19 | лечение SARS-CoV-2

Рис. 6. Лечение SARS-CoV-2-индуцированного синдрома активации макрофагов применением витамина С в количестве 3 грамма за 6 приемов и метилпреднизолона 125 гр каждые 8 часов.

 

 

Протокол лечения MATH +

 

Полиорганная недостаточность и летальный исход при Сovid 19 возможны вследствие активации трех  процессов:

  • гипервоспалительная составляющая, или цитокиновый шторм.

В результате возникает повреждение паренхиматозных органов, прежде всего лёгких, ткани сердца и почек;

  • гиперкоагуляция, когда усиливается тромбогенный фактор, повреждается эндотелий, и образуется множество маленьких и больших тромбов, нарушающих кровообращение в малом круге;
  • тяжелая гипоксия, которая вызвана предыдущими двумя факторами, приводящими к воспалению легких, что ухудшает кровоснабжение, в первую очередь, головного мозга и сердца.
  •  

Все эти процессы давно известны. Однако необходимо применять все возможные способы лечения до наступления острой дыхательной и полиорганной недостаточности. Высокий уровень смертности обусловлен нежеланием врачей отделений реанимации использовать с самого начала активную антикоагулянтную, и кортикостероидную противовоспалительную терапию на фоне спонтанного дыхания.

Обычно они сразу переводит пациента на ИВЛ, вместо того, чтобы всеми возможными силами сохранять спонтанное дыхание как можно дольше. Причиной смерти является непосредственно не вирус, а избыточная активность иммунитета, и «цитокиновый шторм».

Неправильное, и безграмотное применение кортикостероидов в отделениях реанимации привело к тому, что ВОЗ, Американское торакальное общество и другие, опубликовали рекомендации против применения кортикостероидов.

Однако, Общество критической медицинской помощи вывело ошибки, которые допустили эти организации, связанные с эффективностью кортикостероидов при тяжелом течении Сovid-19. Дело в том, что эти рекомендации были основаны на результатах пандемии гриппа H1-N1 и атипичной пневмонии.

В результате мы получили ошибочную рекомендацию избегать применения гормонов, при лечении Covid-19, что вызвало многочисленные случаи полиорганной недостаточности, и высокий уровень смертности.

Протоколы лечения, разработанные в нашей клинике, позволили обобщить известные результаты и устранить недостатки. В результате мы достигли определенного успеха. Если пациент почувствовал нарушение дыхания, то ему обязательно в течение 6 часов необходимо давать 4 л кислорода в минуту, или больше.

Если вышеизложенные принципы лечения применять к пациентам, у которых возникли самые первые начальные признаки острой дыхательной недостаточности, то можно значительно снизить потребность в аппаратах ИВЛ.

У врачей есть неправильное мнение, что пневмония, вызванная коронавирусом, вызывает острый респираторный дистресс-синдром, или ОРДС. Это не так. В развитии ОРДС виноват сам организм больного. Вначале, при недостаточном снабжении кислородом, ещё есть нормальная эластичность лёгочной ткани, и жидкости в лёгких совсем немного. Это может показать транспульмональная термодилюция.

Это и есть тот самый фенотип «Л», по сообщениям Гаттонини. У этих пациентов достаточно хорошо переносится гипоксия, у них не повышается лактат в плазме, и не снижается сатурация кислорода в центральном венозном русле. Именно им можно предложить высокоточную носовую канюлю, с перемещением пациента на кровати, и введением понятия «приемлемой гипоксии».

Существует и другой фенотип «Н». Этот фенотип характеризуется снижением функции легких, уменьшением оксигенации, а в конце выдоха ― высоким положительным давлением. Если эти симптомы будут прогрессировать, то повреждение легких усиливается, причём повреждение, индуцированное аппаратным дыханием.

Гистологические анализы показали, что у пациентов этого фенотипа протекает острая фибринозная пневмония, где внутри альвеол откладываются и организуются фибриновые шарики, при этом гиалиновых мембран нет.

Именно у этих пациентов могут быть полезными на ранней стадии развития фибринозной пневмонии высокие дозы кортикостероидных гормонов. Однако, может возникнуть необратимый фиброз легких, связанный с длительной зависимостью от искусственной вентиляции, приводящий рано или поздно к смертельному исходу.

Пациенты с Covid-19 имеют различные варианты течения болезни. Они могут зависеть от врожденных особенностей, выраженности иммунитета, вирусной нагрузки, возраста, и сопутствующей патологии. Может развиваться и так называемый тромбофилический фенотип.

В этом случае паренхима легких страдает незначительно, однако развиваются тяжелые тромбоэмболические осложнения. У этого фенотипа пациентов необходимо делать акцент на применение антикоагулянтной терапии, и достаточных доз витамина D. Его дефицит увеличивает риск смерти, и увеличения цитокинового шторма.

В заключение следует сказать, что единой терапевтической тактики не существует. Но это вовсе не значит, что мы должны в любом случае ограничиваться одной-единственной поддерживающей помощью. В

Врачи всегда должны быть готовы к нескольким линиям обороны, иметь в своем арсенале разнообразные лекарственные средства, и стремиться сделать их безопасными и доступными для населения.

Огромную роль в этом играет дигидрокверцетин, и в особенности ― его самый чистый вариант: монокристаллический дигидрокверцетин. Наряду с витаминами С и D, препаратами магния, цинка, эти средства на стадии профилактики совместно с противоэпидемическими мероприятиями позволят минимизировать количество случаев тяжелого течения и летального исхода.

Дигидрокверцетин / Таксифолин Байкальский - подробнее